По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирают более 17 млн человек, из них от ИБС – более 7 млн. Снижение смертности от ИБС в большинстве стран Европы и США связывают с устранением факторов риска или причин заболевания и прежде всего адекватной коррекцией нарушений липидного обмена.
В большинстве стран Европы и Америки государственные программы по профилактике атеросклероза способствовали уменьшению заболеваемости и смертности от ИБС на 30–50%, тогда как в нашей стране до сих пор не уделяется должного внимания коррекции нарушений обмена липопротеидов.
Скептицизм некоторых врачей по поводу липидной теории связан с тем, что в клинической практике встречаются пациенты, страдающие ИБС, с нормальным или незначительно повышенным уровнем общего холестерина. И действительно, такие случаи не редки в работе каждого практикующего кардиолога. Однако это говорит только о недостаточном знании в области липидологии и недооценке роли транзиторной гиперхолестеринемии, повышения необычайно атерогенного липопротеида – Лп (а), гиперфибриногенемии и других факторов риска развития ИБС. Например, при анализе группы больных с нормальным уровнем общего холестерина и снижением липопротеинов высокой плотности (ЛВП) с помощью международной прогностической (Мюнстерской) программы “CERCA” у 66% пациентов группы выявлен повышенный риск развития ИБС.
Концентрация Лп(а) в крови человека имеет прямую зависимость с тяжестью атеросклероза в коронарных, каротидных и периферических артериях. В настоящее время Лп(а) рассматривается как независимый биохимический маркер развития атеросклероза.
История научных исследований, направленных на выяснение сущности процессов, лежащих в основе развития атеросклероза, началась более 150 лет назад. К настоящему времени сложилось четкое представление об атеросклерозе как мультифакториальном заболевании, в основе которого лежат сложные нарушения в биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических процессах. Сегодня доминируют две гипотезы развития и становления атеросклероза: гипотеза «ответ на повреждение» и липидно-инфильтрационная гипотеза. Многочисленные исследования в области липидологии и других областях показали, что обе гипотезы в принципе не противоречат и во многом дополняют одна другую.
Гипотеза «Ответ на повреждение», сформулированная американским исследователем Россом (Ross), ставит во главу угла нарушение целостности эндотелия в качестве инициирующего фактора атеросклеротического процесса. Факторы, вызывающие повреждение эндотелия весьма многообразны, но наиболее распространены окись углерода, поступающая в кровь при активном и «пассивном» курении, повышение артериального давления вследствие либо заболевания, либо эмоциональных или значительных физических напряжений, дислипидемия, в особенности гиперхолестеринемия, обусловленная либо семейной предрасположенностью, либо вредными привычками, в первую очередь, диетическими погрешностями. В качестве повреждающих агентов могут также выступать бактерии и различные вирусы (наиболее часто хламидии, цитомегаловирус), модифицированные (окисленные, десиалированные) липопротеины и целый ряд других, как эндогенных, так и экзогенных факторов. Каков бы не был агент, вызвавший повреждение эндотелия, на его месте происходит адгезия моноцитов и тромбоцитов, сопровождающаяся миграцией моноцитов в интиму. Прогрессирующее утолщение интимы ведет к развитию гипоксии внутри бляшки и в близлежащих участках сосуда. Гипоксия является возможной причиной развития некротических изменений в ядре бляшки и усиленной васкуляризации бляшки из системы ваза-вазорум адвентиции. Эти сосуды в сердцевине бляшки являются источником микрогеморрагий (апоплексии) в ней, что в свою очередь ведет к усилению ее тромбогенной активности. В результате ослабления мышечно-эластического слоя сосуда в коронарных артериях происходит их ремоделирование с дилатацией, причем внутренний диаметр просвета сосуда какое-то время поддерживается «нормальным», до тех пор, пока прогрессирующий рост бляшки не превысит компенсаторные возможности медиального слоя артерии, и не приведет к прогрессирующему сужению ее просвета. Именно на этом этапе бляшки приобретают характер нестабильных и играют основную роль в развитии осложнений атеросклероза.
Липидная теория атеросклероза была выдвинута русским ученым, патоморфологом Н.Н. Аничковым, который еще в 1913 году в экспериментах на кроликах показал, что добавление холестерина к обычному корму этих животных вызывает изменения в аорте, сходные с теми, которые наблюдаются у человека при атеросклерозе. В дальнейшем это научное направление получило развитие в работах ученых США, Англии, Германии, Японии и ряда других стран. В отличие от теории «Ответ на повреждение», сторонники этой гипотезы, считают, что пусковым моментом в развитии атеросклероза является инфильтрация интимы и субэндотелия липидами и липопротеинами. По мере накопления липидов в сердцевине бляшки, происходит увеличение ее размеров, в результате чего фиброзная покрышка бляшки, под действием специфических энзимов (эластаз, металлопротеиназ), истончается и при определенных условиях (повышение артериального давления, значительная физическая нагрузка) разрывается. Разрыв сопровождается активацией каскада коагуляции крови, агрегации тромбоцитов с образованием тромба, блокирующего просвет сосуда. Клинически этот процесс проявляется, в зависимости от локализации, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, инсультом.
Как видно из изложенного, последние стадии атеросклероза в обеих гипотезах описываются практически одинаково и не имеют противоречий, а теории во многом дополняют одна другую.
Гиперхолестеринемия вызывает дисфункцию эндотелиального сосудорасширяющего фактора не только в атеросклеротически пораженных сосудах, но и во всей системе микроциркуляции. Он определяет кровоток в сосуде с наличием или отсутствием гемодинамически значимых сужений. Эндотелиальная дисфункция играет решающую роль в развитии миокардиальной ишемии, нестабильной стенокардии и вызывает осложнения острых коронарных синдромов. Гиперхолестеринемия характеризуется также нарушением репликации эндотелиальных клеток, которые необходимы для роста существующих артериальных каналов и формирования новых капилляров.
Наиболее тяжелой формой дислипопротеидемии является наследственная гиперхолестеринемия. Прогноз больных с наследственной гиперхолестеринемией без лечения, особенно при гомозиготной форме, неблагоприятный. При этом по статистике гомозиготная форма заболевания встречается у 2–3 человек на миллион населения, а гетерозиготная форма заболевания – у 1 на 500 человек населения, т.е. в Украине – около 100 000 человек.
Тактика коррекции нарушений липидного обмена зависит от многих факторов. Для коррекции гиперхолестеринемии как единственного фактора риска развития ИБС методы реофереза мы применяем только в случае неэффективности увеличения двигательной активности, отказа от вредных привычек, длительно применяющейся диеты и лекарственной терапии статинами и фибратами.
С целью коррекции гиперхолестеринемии мы применяем методы реофереза у больных ИБС, при выраженном атеросклерозе, повышении концентрации Лп (а), гиперфибриногенемии с гипервязкостью, а также противопоказаниях к холестеринснижающим лекарствам или наличии осложнений от их применения. Курс реофереза с использованием каскадных плазменных фильтров продолжаем до нормализации уровня атерогенных липопротеидов, фибриногена и устранения гипервязкости. После окончания курса реофереза продолжаем лекарственную терапию статинами и фибратами, диету, применение аспирина в дозе 75 мг, поддержание здорового образа жизни.
Применяемая методика лечения приводит к быстрой положительной динамике в состоянии и самочувствии пациентов, уменьшении частоты и интенсивности приступов стенокардии. Методика позволяет быстро уменьшить степень риска развития ИБС. Быстрая положительная динамика течения атеросклероза при применении методов реофереза обусловлена выраженным улучшением реологии и микроциркуляции крови, включая перфузию миокарда, улучшением сосудорасширяющей функции эндотелия сосудов, повышением чувствительности к лекарственным препаратам.